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崗位職責:
1. 理賠流程管理與優(yōu)化：
（1）制定、優(yōu)化并監(jiān)督執(zhí)行標準化的理賠操作流程（SOP），主要涉及雇主險、團體意外險，提高理賠效率，減少糾紛與投訴。
（2）管理理賠案件從接收、審核、調(diào)查（如需）、理算、審批到支付的完整生命周期，確保合規(guī)性與時效性。
（3）持續(xù)分析理賠處理時效、準確率、賠付率等關鍵指標，識別瓶頸并推動改進。
（4）確保理賠處理符合公司政策、保險條款以及相關法律法規(guī)（如保險法、數(shù)據(jù)保護法等）。
（5）負責理賠系統(tǒng)的日常運維、功能優(yōu)化需求提出及用戶培訓（系統(tǒng)上線后）。
2. 客戶服務與溝通協(xié)調(diào)：
（1）處理企業(yè)客戶的咨詢、投訴和申訴。
（2）協(xié)調(diào)保險公司、公估公司及醫(yī)療機構(gòu)，推動疑難案件的高效結(jié)案；與各方建立并維護好合作關系，確保溝通順暢，解決爭議。
（3）定期向企業(yè)客戶匯報理賠數(shù)據(jù)、趨勢分析和服務情況。
3. 風險控制與合規(guī)管理：
（1）建立并執(zhí)行理賠風險識別、評估和防范機制，重點防范欺詐理賠。
（2）對異常理賠案件進行深入調(diào)查和分析。
（3）確保所有理賠操作嚴格遵守內(nèi)部合規(guī)要求及外部監(jiān)管規(guī)定。
（4）管理理賠相關單證和檔案的合規(guī)性及安全性。
4. 數(shù)據(jù)分析與報告：
（1）定期分析理賠數(shù)據(jù)（如賠付率、費用構(gòu)成、拒付原因、處理時效等），生成管理報告。
（2）基于數(shù)據(jù)分析，向公司管理層、企業(yè)客戶及產(chǎn)品部門提供有價值的洞察和建議（如成本控制、產(chǎn)品優(yōu)化、健康管理方案等）。
（3）監(jiān)控理賠成本預算執(zhí)行情況。
5. 供應商管理：
參與或負責與TPA（第三方醫(yī)療資源網(wǎng)絡供應商）、醫(yī)療網(wǎng)絡、調(diào)查公司等理賠服務供應商的合同談判、績效管理和關系維護。
6. 團隊管理及運營：
（1）領導、培訓、考核和發(fā)展理賠團隊，分配工作任務，監(jiān)控團隊績效，確保服務水平和質(zhì)量達標。
（2）處理復雜、疑難或高頻理賠案件的審核與決策。
（3）維護和更新理賠知識庫、常見問題解答。
（4）組織內(nèi)部培訓和外部培訓（企業(yè)客戶或者HR等），普及理賠知識和流程。
任職要求：
1.本科及以上學歷，保險、法律、醫(yī)學、風險管理、人力資源等相關專業(yè)優(yōu)先；有保險理賠師證書的優(yōu)先考慮。
2.有在保險公司、公估公司、TPA工作的經(jīng)驗，其中3年以上雇主險/團意險理賠經(jīng)驗，熟悉保險條款及理賠流程；并至少有1年擔任團隊管理或核心骨干人員。
3.熟悉工傷保險管理條例、傷殘鑒定與賠償法規(guī)、或醫(yī)學核賠知識。
5.具備風險控制與反欺詐能力，能獨立調(diào)查高風險案件或欺詐案件。
6.良好的溝通協(xié)調(diào)能力，擅長與內(nèi)外部團隊協(xié)作。
7.良好的領悟力和落地執(zhí)行力。