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一、崗位職責
1.醫(yī)療核查與風險管控
（1）對醫(yī)保報銷案件進行醫(yī)學合理性審核，包括病歷分析、診療方案評估及費用核查；
（2）參與醫(yī)保欺詐、違規(guī)行為的調(diào)查取證，提出專業(yè)處理建議；
（3）協(xié)助完善醫(yī)保審核規(guī)則與風控模型，提升核查效率與精準度。
2.醫(yī)保政策落地執(zhí)行
（1）跟蹤南京市醫(yī)保政策動態(tài)，確保核查工作符合最新法規(guī)要求；
（2）對內(nèi)開展醫(yī)保政策解讀與培訓，提升團隊專業(yè)能力。
3.跨部門協(xié)作與溝通與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門及公司內(nèi)部財務、法務等團隊對接，推動問題案件閉環(huán)處理；
二、崗位要求
1.專業(yè)背景
（1）臨床醫(yī)學、基礎(chǔ)醫(yī)學等相關(guān)專業(yè)本科及以上學歷；
（2）具備3年及以上臨床實踐經(jīng)驗，或已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（規(guī)培結(jié)業(yè)者優(yōu)先）；
（3）持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書（必備條件）。
（4）有醫(yī)保基金稽核、病案審核或飛行檢查工作經(jīng)歷的優(yōu)先。