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一、崗位職責(zé)
1. 醫(yī)保政策執(zhí)行與宣導(dǎo)：實(shí)時(shí)解讀國家及地方醫(yī)保最新政策（如報(bào)銷范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算規(guī)則），制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保政策執(zhí)行細(xì)則；通過培訓(xùn)、手冊等形式向臨床科室（醫(yī)生、護(hù)士）、收費(fèi)處等崗位宣導(dǎo)政策，確保全員掌握合規(guī)要求。
2. 醫(yī)保診療行為質(zhì)控：日常抽查門診/住院病歷、處方、檢查單等醫(yī)療文書，核查診療項(xiàng)目、用藥、收費(fèi)是否符合醫(yī)保政策（如避免超適應(yīng)癥用藥、違規(guī)收費(fèi)、分解住院）；對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題提出整改意見，跟蹤整改落實(shí)情況。
3. 醫(yī)保費(fèi)用審核與管控：審核醫(yī)保患者的費(fèi)用清單，確保費(fèi)用分類（甲類、乙類、自費(fèi)）準(zhǔn)確，避免重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)（如次均費(fèi)用、自費(fèi)率、目錄內(nèi)用藥占比），預(yù)警異常數(shù)據(jù)，協(xié)助控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長。
4. 醫(yī)保結(jié)算與申訴處理：協(xié)助醫(yī)保辦完成月度/季度醫(yī)保結(jié)算工作，核對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院賬目一致性；針對(duì)醫(yī)保拒付、扣款案例，分析拒付原因（如材料不全、政策理解偏差），整理申訴材料并提交，爭取合理回款。
5. 醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測與報(bào)告：定期收集醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)（如違規(guī)率、結(jié)算率、費(fèi)用指標(biāo)），形成質(zhì)控分析報(bào)告，反饋給醫(yī)院管理層及臨床科室；根據(jù)數(shù)據(jù)趨勢提出醫(yī)保管理優(yōu)化建議，提升醫(yī)保合規(guī)水平。
6. 醫(yī)保應(yīng)急與合規(guī)培訓(xùn)：制定醫(yī)保合規(guī)應(yīng)急預(yù)案（如政策調(diào)整過渡期應(yīng)對(duì)、醫(yī)保檢查準(zhǔn)備）；定期組織醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)（如病歷書寫規(guī)范、醫(yī)保政策更新），考核培訓(xùn)效果，強(qiáng)化全員醫(yī)保合規(guī)意識(shí)。
7. 跨部門協(xié)作與溝通：對(duì)接醫(yī)保局相關(guān)部門，反饋醫(yī)院醫(yī)保執(zhí)行問題，溝通政策疑問；協(xié)調(diào)臨床、收費(fèi)、財(cái)務(wù)等部門解決醫(yī)保相關(guān)爭議（如患者醫(yī)保報(bào)銷疑問、科室執(zhí)行偏差），保障醫(yī)保工作順暢推進(jìn)。
任職條件：
1. 學(xué)歷與專業(yè)：大專及以上學(xué)歷，醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)（如臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)）、衛(wèi)生管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)專業(yè)優(yōu)先。
2. 工作經(jīng)驗(yàn)：3年醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)療質(zhì)控或臨床相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；熟悉醫(yī)保政策（如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)）及醫(yī)保信息化系統(tǒng)（如醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)）操作優(yōu)先。
3. 專業(yè)能力：
? 能準(zhǔn)確解讀醫(yī)保政策，具備將政策轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行流程的能力；
? 掌握醫(yī)療文書（病歷、處方）審核要點(diǎn)，能識(shí)別醫(yī)保診療、收費(fèi)中的違規(guī)問題；
? 熟悉醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程，能操作醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)查詢、審核，具備基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析能力；
? 了解醫(yī)療行業(yè)法規(guī)（如《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》），規(guī)避醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。
4、性別不限，退休人員可返聘。周末單休，可調(diào)休。